У Німеччині діє бюджетно-страхова (бісмарковська концепція), що фінансується за рахунок цільових внесків підприємців, трудящих громадян і субсидій держави (системи соціального страхування). Медичні послуги оплачуються за рахунок внесків в фонд охорони здоров’я. Найпростішим є внесок, що вноситься наймачем і працівником. Внески залежать від платоспроможності, а доступ до послуг залежить від потреби. Медичний фонд (або фонди), як правило, незалежний від держави, але діє в рамках законодавства. При соціальному страхуванні гарантується право на точно обумовлені види послуг і встановлюються такі частки внесків і на такому рівні, які дають гарантію використання такого права. Фінансування з позабюджетних фондів медичного страхування переважає в Німеччині (78%).
Більше 100 років в Німеччині удосконалюється система соціального страхування, що включає в себе і обов’язкове медичне страхування. Німецька система вплинула великим чином на розвиток обов’язкового соціального страхування в розвинених країнах. Передусім це відноситься до страхування на випадок хвороби. У Німеччині такий вигляд страхування існує з 1883 р., страхування від нещасних випадків – з 1884 р., пенсійне страхування, включаючи інвалідність з 1889 р. Цікавий досвід реформування системи соціального страхування в Східній Німеччині. З 1991 р. лікарняні каси східних земель почали свою діяльність відповідно до соціального законодавства ФРН і в Договорі про об’єднання двох Германії був визначений єдиний страховий внесок 12,8% від прибутку застрахованих. Але потім лікарняним касам було надане право самостійно встановлювати розмір страхового внеску.
Система соціального страхування Східної Німеччини, як і інших соціалістичних країн, що являла собою державну монополію, швидко трансформувалася в соціальне страхування, яке базується на принципах соціально орієнтованої ринкової економіки [Юркін Г., 2000].
Система медичного страхування Німеччини вирішує свої завдання досить автономно і незалежно від державного бюджету. Фінансування охорони здоров’я забезпечується на 60% внесками у фонди медичного страхування, на 10% – коштами приватного страхування, на 15% – державними коштами за рахунок оподаткування і на 15% – особистими коштами громадян.
У системі медичного страхування, що фінансується солідарно, величина внесків відповідає мірі спроможності застрахованих (розміру їх прибутків), а послуги надаються відповідно до стану здоров’я незалежно від розмірів особистих внесків кожної людини. Така методика визначення розміру внесків забезпечує солідарне вирівнювання, в якому здорові несуть витрати за хворих, молоді – за старих, самотні – за сім’ї, а добре забезпечені – за незаможних.
Принцип солідарності доповнюється принципом субсидій, з тим, щоб застрахований відчував власну відповідальність за своє здоров’я, і організація діяльності страхових установ побудована так, щоб проблеми, по можливості, не вирішувалися без залучення самих застрахованих. Субсидії і солідарність забезпечують у взаємодії ефективний соціальний захист, не перевищуючи межы можливостей як самих застрахованих, так і держави. Незалежність від держави характеризується, нарівні з організаційною самостійністю, відповідальністю страхових служб за дотримання інтересів всіх зацікавлених сторін. Цю відповідальність поділяють застраховані і роботодавці. Надійне самоврядування передбачає організоване об’єднання зусиль цих сторін (профспілки, союзи роботодавців, об’єднання застрахованих). Держава ж лише визначає правові рамки діяльності таких інститутів, всередині яких представники застрахованих і/або роботодавців самі в деталях вирішують питання медичного страхування за допомогою зборів представників і виконавчого органу (правління). Нагляд держави обмежується контролем за дотриманням закону і правопорядку.
У медичному страхуванні Німеччини є вісім різних видів лікарняних кас, кожному з яких відповідають самостійні установи медичного страхування. Це глибоке розгалуження відбулося на основі історично зумовлених розмежувальних критеріїв: по регіональній компетенції розрізняються регіональні лікарняні каси, по виробничій компетенції – виробничі. Професійними ознаками характеризуються лікарняні каси союзу ремісників, сільські лікарняні каси для фермерів і їх працівників, робочі лікарняні каси, що об’єднують представників деяких робочих професій, лікарняні каси для службовців, відкриті для всіх категорій що служать, морська лікарняна каса, що об’єднує працюючих на морських судах, федеральна гірницька лікарняна каса для зайнятих в гірничодобувній промисловості.
Названі класифікаційні критерії є результатом економіко-соціального розвитку Німеччини і, ймовірно, можуть бути лише частково перенесені на інше суспільство з іншими соціально-історичними і економічними реаліями.
Установа ОМС сама ухвалює рішення по витратах і прибутках і володіє необхідною компетенцією по збору внесків. Наділене такими повноваженнями медичне страхування, в принципі, не залежить від державних дотацій і наповнення держбюджету. Фінансова самостійність забезпечує надійність планування і рівномірність надання ресурсів на потреби ОМС.
Об’єм послуг, що пропонуються, залежить від можливостей фінансування, хоч страхування повинно забезпечити надання всіх необхідних медичних послуг у разі захворювання. Страховка включає, як мінімум, основні медичні послуги, такі як амбулаторне лікування і перебування в стаціонарі. До набору основних послуг потрібно також віднести надання основних лікарських, лікувальних і допоміжних засобів, а також певні послуги стоматолога і забезпечення медичної реабілітації після важких захворювань або інвалідності. У залежності від фінансових можливостей медичний каталог може бути розширений за рахунок включення таких послуг, як: щелепно-ортопедичне лікування; зубне протезування; спеціальні послуги по ранній діагностиці і профілактиці захворювань і оздоровленню.
Всебічний і докладний каталог медичних послуг, розроблений в системі ОМС Німеччини, є результатом тривалого історичного процесу. Цей каталог постійно переглядається і приводиться у відповідність з актуальними потребами застрахованих. Вживаються дійові заходи по контролю за постійним розширенням перерахованих в каталозі послуг і їх економічністю.
При однаковому рівні медичних послуг, що надаються для членів однієї лікарняної каси призначається однакова ставка внесків з тим, щоб кожний вносив відповідний своїм економічним можливостям внесок в її фінансування. При однаковому в процентному відношенні навантаженні досягається соціально позитивний ефект перерозподілу. Крім того, дана система сприяє вирівнюванню навантажень на сімейні бюджети, оскільки члени сім’ї, що володіють власним прибутком, страхуються разом з працюючими. Щоб поставити механізми перерозподілу в певні рамки і не зловживати солідарністю, призначається верхня межа прибутку, з якої нараховуються внески.
У Німеччині суми внесків сплачуються порівну застрахованими і роботодавцями, тобто за допомогою внесків на ОМС відбувається вирівнювання навантаження на солідарне співтовариство членів лікарняних кас з навантаженням на економіку і особисті прибутки. Однак в період структурної перебудови можливо і інше квотування.
Найважливішою передумовою для ефективної роботи механізмів обмеження витрат є прозорість структури прибутків і витрат.
Гарантії надання ліків і медичних послуг забезпечуються відповідними організаційними механізмами. Особлива увага приділяється відносинам між установами ОМС і установами, що надають медичні послуги.
У Німеччині затвердився договірний принцип. У договорах відповідно до правових рамок регулюються окремі деталі медичного обслуговування, зокрема такі, як: вид, об’єм, економічність і якість послуг, що надаються; вигляд і розмір оплати; порядок виставлення рахунків і контролю за звітністю; забезпечення медичного обслуговування по всій території країни.
Досвід медичного страхування показує, що для забезпечення достатнього і недопущення надмірного медичного обслуговування медичне страхування повинно мати можливість впливати на планування і перерозподіл потужностей у всіх галузях медицини. Причинами серйозних економічних проблем в Німеччині є практично необмежена видача дозволів на відкриття приватної лікарської практики і утримання дуже великих лікарень.
У Бельгії медичне страхування громадян здійснюється в рамках системи соціального забезпечення, одним з 5 розділів діяльності якої є страхування по хворобі і інвалідності (інші розділи – допомога по безробіттю, пенсійне забезпечення, допомога багатодітним сім’ям, допомога по травмах на роботі і при професійних захворюваннях) і що знаходиться у веденні Міністерства соціального забезпечення.
Управління і контроль за системою страхування по хворобі і інвалідності здійснюється централізовано Національним інститутом по хворобі і інвалідності (НІХІ).
Очолює НІХІ Генеральна рада, члени якої – представники організацій роботодавців, робітників, страхових компаній, медичних установ, а також лікарі, фармацевти, середній медичний персонал. НІХІ складається з 4 спеціалізованих відділів, в т.ч. медичного страхування, до складу якого входить медико-технічна рада, що встановлює номенклатуру послуг, які підлягають страховому відшкодуванню, а також-відносну вартість медичних послуг, допомоги, медичного контролю, послуг, що відшкодовуються страховими компаніями, адміністративними управліннями страхових організацій. У Бельгії 5 страхових компаній і одна громадська організація (допоміжна страхова каса) забезпечують згідно із законом всю роботу по обов’язковому страхуванню. Кожний громадянин має право вільного вибору страхової компанії. Хворий має право вільного вибору лікаря і лікарні. Християнська страхова компанія охоплює 45,3% населення, соціалістична – 27%, професійна – 15,8%, незалежна – 4,5%, ліберальна – 6,6% і допоміжна каса – 0,7%.
Законом визначені компетенція і права страхових компаній, система їх організації і функціонування. Компанії не мають права розподіляти дивіденди, і при отриманні прибутків останні повинні інвестуватися відповідно до соціального призначення цих компаній.
Міністерство охорони здоров’я Бельгії визначає цілі політики охорони здоров’я і встановлює критерії і нормативи планування лікарняних ліжок і придбання складного медичного обладнання, так як і критерії якості медичної допомоги.
У Міністерстві охорони здоров’я зосереджуються всі фінансові звіти лікарень та складається “Коротке клінічне резюме” (ККР), зведення по медичних кадрах і т.і. Фінансування обов’язкового медичного страхування забезпечується: соціальними внесками – 55%; дотацією держави (для безробітних, пенсіонерів) – 40%; внесками пенсіонерів – 2,55%; оподаткуванням на страхування автотранспорту – 2%. Соціальний внесок утворюється з внесків підприємств і внесків незалежних працівників.
Для працівників підприємств внесок роботодавця становить 3,80% від фонду заробітної плати підприємства, внесок працівника – 2,55% від його заробітної плати. Роботодавець вносить весь соціальний внесок в Національне бюро соціального забезпечення (НБСЗ), куди також поступають дотації від держави. Потім НБСЗ перераховує в НІХІ частину коштів, передбачених для страхування по хворобі і інвалідності.
Для незалежних працівників внесок становить 3,3% від їх прибутків за останні 3 роки. Для цієї категорії людей медичне страхування покриває тільки витрати, пов’язані з госпіталізацією або проведенням спеціальних методів обстеження і лікування. Діти автоматично застраховані страховкою одного з батьків.
Така форма фінансування забезпечує доступність медичної допомоги всьому населенню і дотримання принципу солідарності людей з низькими і високими прибутками, так як і здорових, і хворих, оскільки розмір страхового внеску залежить тільки від рівня прибутків і не пов’язаний з станом здоров’я того, що страхується.
Для амбулаторних хворих в залежності від міри їх необхідності, медикаменти розподілені на 4 категорії. Страхове відшкодування для першої категорії становить 100%, для другої – 75%, для третьої – 50% і для четвертої – 40%. Ліки, віднесені до так званої “комфортної” категорії, не підлягають страховому відшкодуванню.
Згідно із законом НІХІ повинен розподілити внески і дотації між різними страховими компаніями у відповідності з внесками членів кожної компанії. Однак така система несправедлива, оскільки компанія, члени якої мають менше прибутків або частіше хворіють, буде збитковою в порівнянні з іншими компаніями. З цієї причини НІХІ розподіляє фінанси між медичними страховими компаніями відповідно до об’єму медичної допомоги, наданої членам кожної компанії. Таким чином, страхові компанії практично не несуть ніякої фінансової відповідальності.
Механізм розподілу ресурсів (страхових внесків) не входить в компетенцію страхових компаній. Отже, прибутки і можливості страхових компаній визначаються витратами, що несуть їх клієнти, і, таким чином, вони не зацікавлені в раціональному обмеженні витрат на медичну допомогу.
Фінансування медичного персоналу і лікарняних установ по фактично наданих медичних послугах і по ліжко-днях приводить до надмірних витрат на обладнання і невиправданого збільшення кількості медичних процедур, часто без урахування необхідності для пацієнта і тільки з метою збільшення прибутків і амортизації фіксованих витрат. Зокрема, в Бельгії це призвело до вельми значного зростання витрат на біохімічні і рентгенологічне дослідження.
Щоб уникнути нестримного зростання витрат в країні було введене часткове бюджетне фінансування лікарень. Однак, поки, бюджети формуються переважно за принципом історичного підходу, без урахування справжніх потреб установи. Таким чином, ця форма фінансування сприяє тим лікарням, у яких в минулому була надмірна витрата ресурсів.
Джерело: Лікар інфо
Хата скраю Hata skraju 